Tro- og love erklæring, vedrørende brugerforhold
    Dansk Splitleasing
    Jeg erklærer hermed
    - at oplysninger om brugerforhold i forbindelse med indregistrering, stemmer overens med de faktiske forhold.
    - at have 3 års dokumenteret skadefrikørsel, dog max én skade.
    Jeg erklærer hermed at jeg og/eller én i husstanden ikke er registreret i RKI eller lign.
    Tro- og loveerklæringen underskrives i forbindelse med oprettelse af forsikring via Topdanmark Forsikring.

    Navn:

    Adresse:

    Postnummer:

    CPR:

    Jeg er indforstået med, at forsikringen vil blive slettet med tilbagevirkende kraft, således der ikke er dækning for skader - hverken ansvar eller kasko - hvis der opstår uheld, og oplysningerne om brugerforholdet ikke stemmer overens med det oplyste.

    Dato:

    Sted:

    Underskift:

    Tidligere police nummer:

    Ønsker du vejhjælp:

    Ønsker du Glasskade:

    Hvem af vores medarbejdere skal modtage denne indtastning Camilla eller Marianne:

    Vær opmærksom på at de manglede felter udfyldes af Dansk splitleasing